עם איום האומיקרון, נדמה ששאלת הסגר שוב מרחפת. אך הצניעות המדעית מחייבת להודות: אחרי קרוב לשנתיים של מאמץ מחקרי חסר תקדים, עדיין לא ידוע מספיק על המדיניות הדרמטית ביותר שננקטה במגפה • זה קורה גם כי אנחנו נמנעים מלהשתמש במידע הכי מועיל: האנושות עצמה • כשמדובר בחיסונים מובן מאליו שיש צורך בקבוצת ביקורת - אז איך זה שמחוץ לגבולות הרפואה אנחנו כל כך מפחדים מניסויים בבני אדם?
במרץ 2020 העולם עמד בפני הלא נודע. יש שמיהרו בחרדתם להשוות את המגפה ל־1918 ואת המיתון הצפוי לשנות השלושים. העולם נלחץ. נחרד. נתפסנו לא מוכנים. לא היה זמן להיסוסים. רצינו לפעול מיד, להקפיא את המצב, לקחת נשימה.
ממשלות רוב העולם נקטו צעד קיצוני של שלילת חירות בסיסית - חופש התנועה - והכריזו על סגרים. למרות שאלת זכויות האדם שמרחפת מעל, למרות שזהו צעד שעד אז היה מוכר בעיקר בהקשרים של קונפליקטים צבאיים, מלחמות או משטרים טוטליטריים ולמרות התחזיות שלסגרים יהיה מחיר כבד, גם כלכלי.
הפוליטיקה המקומית הייתה שונה ממדינה למדינה, וכך גם הפרטים: האם על הסגר להיות הדוק או לא, קצר או ארוך, אזורי או לאומי, יחיד או סדרה. אבל בשורה התחתונה, במסגרת אחריותן כמנהלות הסיכונים הלאומיים תחת תנאי אי ודאות - מרבית הממשלות העריכו שהסיכון בהימנעות מסגר גדול מהסיכון שבהטלתו, ופעלו בהתאם.
חלפו כמעט שנתיים. המגפה העולמית עוד רחוקה מלהיות מאחורינו: הסבל והתמותה נמשכים, וריאנטים חדשים מכים בעולם גל אחרי גל. אבל בכל זאת נרגענו קצת. החכמנו, התרגלנו, התחסנו. התגברנו על הזעזוע הראשוני, גם הכלכלי. כבר מזמן הפסקנו להשוות ל־1918 ,וגם השפל הגדול של שנות השלושים לא חזר.
אבל החורף חזר, ואיתו העלייה בתחלואה. באוסטריה הוטל לאחרונה סגר כללי חדש, ומדינות נוספות באירופה הטילו בשבועות האחרונים סגרים חלקיים ושוקלות סגרים נוספים. מאז האומיקרון והידוק המגבלות העולמי, גם אצלנו בישראל נראה שהשאלה שוב מתגנבת. הסגרים, שהיו כמעט לנורמה עולמית באפריל שעבר - והספיקו מאז לצאת מהאופנה - פתאום שוב על השולחן. רק שהפעם, כבר היינו שם. רכשנו ניסיון, אספנו נתונים וחקרנו השפעות.
אז מה למדנו? האם הסגרים שהיו עד היום הצדיקו את עצמם? האם הם היו שווים את זה ועשו את העבודה? אלו שאלות גדולות, נורמטיביות. לא מדובר בשאלות מדעיות, אלא בשאלות של ערכים - חירות מול מוגנות, זכויות מול חובות, פרט מול הכלל, אחריותה של המדינה מול כוחה. אבל בשביל שהדיון הציבורי הערכי יתבסס על עובדות - אנחנו החוקרים מתבקשים לספק גם הערכות של עלות מול תועלת: מה עבד יותר ומה פחות? כמה הצלנו, וכמה שילמנו על זה? הבעיה היא שאין לנו הערכות טובות. ואולי גם לא יהיו.
המסקנה המדעית מתסכלת, אבל יש לומר את האמת: אנחנו לא יודעים לאמוד טוב את ההשלכות של הסגרים מבחינה כלכלית, בריאותית ועוד. אפילו אם נניח לרגע לשאלות ערכיות קשות כמו כמה שווים חיים במונחי כסף או חירות, אנחנו עדיין נאבקים עם השאלות האמפיריות הבסיסיות: מה היה הנזק ומה התועלת?
כמעט שנתיים של מחקר, על ידי טובי החוקרים, בטובי האוניברסיטאות והמכונים בעולם, עם המון משאבים ומוטיבציה, עדיין לא הניבו הסכמה מדעית. וזאת למרות המגוון הרחב של גישות מדיניות שהשתנו בין מדינות ובין גלי המגפה, ולמרות שנתונים על בריאות, כלכלה וניידות זורמים מכל העולם בזמן אמת. למה זה קורה?
דרושים: מדינאים עם ראש פתוח
בעולם דמיוני היינו חוקרים את מכלול ההשלכות של הסגרים על ידי שימוש במתודה מדעית מנוסה ומוכרת: ניסויים מבוקרים. האתגר הלוגיסטי אמנם מסובך, אבל הטכנולוגיה יכולה אולי לסייע. האתגרים המוסריים, החוקיים, והפוליטיים מורכבים ביותר, ואכן עצרו יוזמות לניסויים כאלו ברחבי העולם - אבל למה בעצם? הרי בהקשרים אחרים ניסויים מבוקרים נערכים עלינו כל הזמן.
החיסונים לקורונה, למשל, לא היו מאושרים ללא ניסויים בהמוני בני אדם. מדובר בניסויים בהם מחצית מהנבדקים - קבוצת הביקורת - קיבלו חיסון דמה, פלסיבו, ללא ידיעתם. חלקם מתו מקורונה משום שלא היו מחוסנים, ואולי אף נזהרו פחות כי האמינו שקיבלו חיסון אמיתי. ובכל זאת: דרשנו רפואה מבוססת מדע ולא הסתפקנו בפחות מניסוי מבוקר. התמודדנו עם האתגרים, גם האתיים. אבל למה רק כשמדובר ברפואה אנחנו מאפשרים זאת?
באותו עולם דמיוני יכולנו, למשל, להטיל סגרים רק על חלק אקראי מהשכונות או רק על חלק אקראי מהתושבים. או להחריג, רק במקומות מסוימים, בזמנים מסוימים, או עבור אנשים מסוימים - שנבחרו אקראית - מסעדות, בריכות, חדרי כושר, בתי כנסת, או סוגים אחרים של התקהלויות.
יכולנו גם לסגור רק מחצית מבתי הספר. ואם כבר סגרנו את כולם, אז לפתוח מחדש רק חלק מהם שייבחר באופן אקראי. בקיצור, יכולנו לערוך ניסויים מבוקרים. כמובן, תוך זהירות מרבית והגנה על פרטיות ועל זכויות, ותחת בקרה אתית כמו ברפואה. זה אמנם היה יותר קשה ומסובך, אבל בכך יכולנו לאסוף ראיות הרבה יותר טובות מאלו שנאספו.
זה אכן נשמע דמיוני. במיוחד בישראל, עם היחס המקומי המיוחד והספקני כלפי חוקים, כללים, מוסדות השלטון וקבוצות אחרות באוכלוסייה. אבל גם בשאר העולם יש התנגדות חזקה, מוצדקת או לא, לעריכת ניסויים כאלו בבני אדם. ואפשר להבין: ההיסטוריה שלהם בעייתית. הם נשמעים רע. הם מסובכים והם פותחים תיבת פנדורה של סכנות. אבל צריך להתמודד עם כל אלו. דרושה חשיבה מחודשת, רעננה, ושיח פתוח שישאל: למה רפואה מבוססת מדע, ולא מדיניות מבוססת מדע?
האמת היא שניסויים מבוקרים כבר חצו את גבולות הרפואה ובהקשרים מסוימים, הם כבר לא דמיוניים. בשאלה החשובה של כיצד להפחית עוני, למשל, אנחנו עורכים ניסויים בבני אדם כבר יותר מחמישים שנה: מהניסויים החברתיים הגדולים של שנות השישים והשבעים בכלכלות העשירות של צפון אמריקה - בהם למשל, משפחות נבחרו באקראי לקבל הכנסה בסיסית למשך שלוש שנים - ועד לניסויים של עשרים וחמש השנים האחרונות במדינות מתפתחות באפריקה ואסיה: אז נבחרו באקראי בתי ספר לקבל משאבים כמו ספרי לימוד, ארוחות בחינם או מורות מסייעות - ניסויים שאפילו זיכו שלושה כלכלנים בפרס נובל ב-2019.
התגברנו על החששות המוסריים, יצרנו שותפויות פוליטיות ומצאנו דרכים להגן על המשתתפים. דרשנו מדיניות מבוססת מדע. יש עוד מה לשפר, אבל לא ויתרנו: אנחנו עורכים ניסויים בשביל להבין איך להתמודד עם בעיית העוני. הבנו שניסויים מבוקרים מצילים חיים, לא רק ברפואה.
מה שצריך, לא מה שאפשר
דווקא השנה, פרס הנובל ניתן לכלכלנים שפיתחו אלטרנטיבות לניסויים מבוקרים. הרעיון הוא להשתמש במה שנקרא "ניסויים טבעיים": להשוות, למשל, את דנמרק או את קליפורניה כבדות המגבלות לשוודיה או לטקסס קלות הסגרים.
ואכן, בכתבי העת המדעיים מתחילים להתפרסם מאמרים שמשתמשים בשיטות כאלו. כך למשל מאמר שהתקבל לאחרונה לפרסום באמריקן אקונומיק ג׳ורנל )שמוציאה לאור האגודה האמריקאית לכלכלה(, בודק את השלכותיו הנפשיות של סגר שהוטל בטורקיה על בני 65 ומעלה, על ידי השוואת אנשים בני קצת פחות מ-65 לאלו שגילם מעט מעל.
בקיצור, בהיעדר ניסויים מבוקרים מרחבי העולם, החוקרים עושים מה שאפשר. אבל "מה שאפשר" יכול גם להטעות. ממחקר כזה קשה יותר להסיק סיבתיות - וגם כאשר הראיות הסיבתיות נראות משכנעות, יש לזכור שהן מאוד מוגבלות במקום, בזמן ובאוכלוסייה.
אחרי הכול, דנמרק זה לא שוודיה, וקליפורניה זה לא טקסס, בלי קשר לסגרים שהוטלו בהן או לא. כך גם הווריאנט של היום הוא לא הווריאנט של מרץ 2020 ,ולכל גל של המגפה חיים משלו. גם המשק העולמי והמשק בתוך המדינות השונות כבר לא מה שהיה, כיוון שהשוק השתנה. הציבור השתנה אף הוא והתחסן, והתנהגותו כיום היא לא זו של תחילת המגפה.
ללא תרבות של ניסויי מדיניות מתמשכים בכל זמן ובכל מקום שניתן - הידע שלנו מתקדם הרבה יותר לאט מכפי שהוא יכול, בנוסף לכך שהוא חלקי ועלול להיות מוטה. וישנה בעיה של אי שוויון: לגישות מדיניות שונות השפעות שונות על קבוצות אוכלוסייה שונות. יש מפסידים ויש מרוויחים )או מפסידים פחות( לפי גיל, מגזר, מגדר, הכנסה, השכלה או ענף.
זו אינה שאלה מופשטת של "חיים מול חירות", אלא קונקרטית: החירות של מי מול החיים של מי? זו גם לא סוגיית "בריאות מול כלכלה", או מספר מתים מול מספר מובטלים. אלו לא אותם המתים, ולא אותם המובטלים שנמצאים תחת אופציות המדיניות השונות. ראיות מ"ניסוי טבעי" אשר מוגבל ברגע מסוים על קבוצה מסוימת הן אמנם צעד ענק בכיוון הנכון, אבל אנחנו יכולים יותר טוב מזה.
דברים שאולי אף פעם לא נדע
בגלל ההתנגדות, או חוסר היכולת הפוליטית, הביצועית או הטכנית - לא ערכנו עדיין ניסויים מבוקרים בסגרים. במקום זה העולם ערך, ועדיין עורך, את אחד הניסויים הגדולים בהיסטוריה - רק בלי קבוצת הביקורת. זהו ניסוי בהחלט לא סימפטי, עם השלכות כבדות על מיליארדי אנשים. אז אנחנו כן עושים ניסויים בבני אדם, אבל לא מפיקים מהם את כל מה שאפשר היה ללמוד.
מה בכל זאת למדנו בכמעט-שנתיים שעברו? נזכרנו, כרגיל, שאין תשובות פשוטות. ששאלת הסגרים אינה שאלה של חיים )עם סגר( מול כלכלה )בלי סגר(. זה לא משרד הבריאות מול משרד האוצר. גם לסגר יש מחיר בריאותי, וגם להימנעות מסגר יש מחיר כלכלי. ובכלל, קשה להפריד בין כלכלה לבריאות: לאבטלה ולפערים בחינוך יש מחיר בריאותי בעוד שלתחלואה, גם זו שלא הורגת, יש מחיר כלכלי - ולכל אלו יחד מחיר נפשי וחברתי.
ללא ניסוי, קשה להעריך מה היה קורה לו ננקטה מדיניות אחרת במקום ובזמן מסוימים, ואיך הציבור והשוק היו מגיבים - ומשפיעים על התחלואה ועל המשק. גם כשעורכים ניסוי זה קשה. ובכל מקרה, יש נזקים שיתבהרו רק בעוד שנים.
מה עם השאלות הערכיות? האם הסגר היה מוצדק או לא? לכך בוודאי שאין תשובות פשוטות. גם אם תהיה לנו פעם תשובה מדעית, חד משמעית ומדויקת של תוצאות סגרי העבר, וגם אם נחליט לכמת את מחיר החיים והחירות - עדיין לא נוכל לדעת אם בזמן אמת הסגרים היו מוצדקים.
לא מספיק להעריך למה גרמה בדיעבד מדיניות מסוימת, צריך להעריך גם למה היא יכולה הייתה לגרום, מה היה מכלול הסיכונים כולו. מדיניות של ניהול סיכונים היא במהותה כזו שבה כל דרך פעולה עשויה להוביל בסיכויים שונים לתרחישים שונים. בדיעבד, נדע אוליאיזה מהתרחישים התקיים. אבל איך נדע מה היה הסיכון הממשי או המשוער ברגע ההכרעה של תרחישים שאולי נמנעו - ואולי ממילא לא היו קורים?
אז נכון, לא צריך מחקר ונתונים ובטח לא ניסוי מבוקר בשביל להשתכנע שתיאורטית, סגר מוחלט נצחי יעצור כל מגפה ויהרוס כל כלכלה. אבל סגר כזה קיים רק בתיאוריה; במציאות, גם אם הוא היה מתקיים - הוא היה קודם כל הורג את כולנו.
סגרים מציאותיים הם תמיד זמניים וחלקיים, ומביאים לשינויי ציפיות והתנהגות מורכבים לפניהם, תוך כדי, ואחריהם. יכול להיות שהם לא כל כך עוצרים מגפות. ובהינתן מגפה, ביחס לאלטרנטיבות, גם יכול להיות גם שהם לא כל כך הורסים כלכלות. את השלכותיהם קשה מאוד לאמוד.
גם אני נושם לרווחה בכל פעם שמנהיגיה של מדינה מכריעים נגד סגרים נוספים. גם אני מתפלל שהאופנה הסוריאליסטית ההיא של החורף שעבר לא בדרך לקאמבק בחורף הנוכחי. אבל יש להודות: גם הפעם, ההכרעה והתפילה אינן מבוססות על הסכמה מדעית לגבי מכלול ההשלכות. כי לגבי הסגרים, אנחנו פשוט לא יודעים.